介護保険サービス利用に係る各種申請書

介護保険を利用していただく際の各種申請書

◆認定申請関係

　要介護認定を申請する場合は、下記の書類を準備の上、申請してください。
　・認定申請書
　・該当者の介護保険被保険者証
　・現在通院されている主治医（病院名）がわかるもの
　・身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
　「介護認定新規・更新申請書」（XLS：76kB）
　「介護認定新規・更新申請書（記入例）」（XLS：129kB）
　「介護認定区分変更申請書」（XLS：47kB）
　「介護認定区分変更申請書（記入例）」（XLS：70kB）

◆ケアプラン作成依頼届出

　要介護申請が認定されましたら、要介護の区分に応じて、担当ケアマネジャーを設定する必要があります。利用者本人又はその家族の方が、以下の様式に記入の上、役場まで提出してください。

【要支援の場合】
　「介護予防サービス計画作成依頼届出書」（DOCX：36kB）

【要介護の場合】
　「居宅サービス計画作成依頼届出書」（DOCX：40kB）

◆認定情報請求関係

　主にケアマネージャーが、ケアプランを作成する上で必要な場合、認定情報の写しを交付しています。希望する場合は、下記様式に記入の上、役場まで提出してください。
　「認定関係資料提供申請書　※R6.4.1～」（DOC：29kB）

◆住宅改修・福祉用具購入（貸与）関係

「住宅改修関係申請書」（XLS：124kB）

「住宅改修受領委任払事前承認申請書」（DOC：122kB）

「住宅改修費受領委任払支給申請書」（DOC：118kB）

「福祉用具購入費支給申請書」（XLS：39kB）

「福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書」（DOC：52kB）

「福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）」（DOC：52kB）

「軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に関する確認申請書」（DOC：56kB）

◆負担限度額証関係

「負担限度額認定申請書」（XLS：47kB）

「預貯金調査に係る同意書」（DOCX：14kB）

◆社会福祉法人減免申請書関係

「社会福祉法人減免申請書　自己申告書」（XLS：57kB）

◆その他

　　☆大江町以外に所在する住所地特例施設に入所（退所・変更）した場合

　　「介護保険住所地特例・適用・更新・終了届」（XLSX：21kB）

　　☆介護保険被保険者証などを紛失・破損した場合

　　「介護保険被保険者証等再交付申請書」（XLSX：17kB）

　　☆介護認定を受けていて、税の申告の際障害者控除を受ける場合　

　　「障害者控除対象者申請書」（XLS：29kB）

お問い合わせ

大江町健康福祉課　福祉係
電話　0237‐62‐2285