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["使用期日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"施設使用後　点検簿"]
["使用時間",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　町の公共施設はみなさんの施設です。\n　お互い気持ちよく利用できるようご協力をお願いします。\n　施設使用後は、次のことを確認し報告願います。"]
["使用目的"]
["使用人数"]
["申請する使用室及び時間帯 ( 該当する欄に、〇印 )",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　□に✔をつけて確認してください。\n　※不備がある場合、申請者へ連絡し再度会場の復元をしていただきます。"]
[null,null,"使用室",null,null,"午前\n(9時～12時)",null,"午後\n(13時～17時)",null,"夜間\n(18時～22時)",null,"全日\n(9時～22時)"]
["1階",null,"町民ホール",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　□掃除をしましたか。\n　□備品の数や状態は、原形写真のとおりに戻しましたか。\n　□冷暖房・照明は消しましたか。\n　□窓は閉めましたか。\n　□ゴミはすべて持ち帰りましたか。（捨てましたか。）\n　□申請時間内に退館をお願いします。\n　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝\n　【対象の部屋・場合のみ】\n　□プロジェクターや延長コード・HDMIケーブルを返却しましたか。\n　□マイクの電池を抜いて元の場所へ戻しましたか。\n　□音響設備の電源を切りましたか。\n　□ガスの元栓は閉めましたか。\n　"]
[null,null,"町民ギャラリー"]
[null,null,"クッキングルーム1"]
[null,null,"クッキングルーム2"]
["2階",null,"多目的ルーム"]
[null,null,"和　　　室"]
[null,null,"学習ルーム1"]
[null,null,"学習ルーム2"]
[null,null,"学習ルーム3"]
[null,null,"学習ルーム4"]
["使用料合計",null,null,null,null,"　　　　　　　　　　　　　　　円"]
["使用料\n内　訳",null,"使用料",null,null,null,null,null,null,"　　□免除　  　　　　□減免　　　\n　　□飲酒2倍　　　　□営利3倍"]
[null,null,"冷暖房使用料",null,null,null,null,null,null,"□免除　　　□減免"]
[null,null,"ガス水道使用料",null,null,null,null,null,null,"□免除　　　□減免"]
["備　考"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"以上のことを確認しましたので、報告します。"]
[null,"上記のとおり申請します"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"令和　　　年　　　月　　　日（施設使用日）"]
["団体の名称",null,null,null,null,null,null,null,"TEL"]
[null,null,"住所",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"使用室名"]
["申請者",null,"氏名"]
[null,null,null,null,null,"館　長",null,"統括専門員",null,"係　長",null,"受　付"]
["大江町中央公民館館長　殿",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"点検者氏名"]