重粒子線がん治療費助成事業について

2021年03月19日

山形大学医学部附属病院の重粒子線治療を受けた方の経済的負担を軽減するため、治療費の助成を行います。
以下をご確認のうえ、お申込みください。

対象となる方

助成の対象となるのは、次のすべてに該当する山形大学医学部東日本重粒子センターにおいて重粒子線がん治療を受けた方です。
・重粒子線治療の照射治療開始日の１年以上前から本町に住所を有する方
・本町の町税等に滞納がない方
・世帯の課税総所得金額が600万円以下の方

山形大学医学部附属病院の重粒子線治療のうち、公的医療保険が適用とならない「先進医療」として認められた重粒子線治療が対象となります。公的医療保険の対象となる治療の場合は、この助成制度を利用できませんのでご注意ください。

治療費助成：照射費用（３１４万円）から先進医療特約保険の給付金などを差し引いた額を対象とし、62万8千円を限度として助成します。

申請書と添付書類をご用意のうえ、健康福祉課保健衛生係までご提出ください。
申請期限は治療費を支払った日から起算して６ヵ月以内です。

【申請書】

大江町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書

【申請書に添付する書類】

治療の予定を記載した書類（予約票の写しなど）
助成対象経費の支払いを証明する書類（診療料金領収証の写し、先進医療特約保険等の給付額がわかる書類など）
誓約書兼個人情報の取得に関する同意書
申請する方と同居する方の１月１日（１月１日から５月３１日までの間に申請する方は前年の1月１日）の住所が大江町以外の場合には、その住所地の市町村が発行する課税総所得金額を証明する書類
助成金振込先の通帳の写し、本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）の写し

（代理申請の場合は以下も添付すること）
6. 委任状
7. 代理人の本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）の写し