指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所向け

◆指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所　指定等申請関係様式

　指定居宅介護支援及び指定介護予防支援事業に係る各種申請等様式について、令和６年４月１日より、国が定めた標準様式を使用することとなりましたので、下記の様式に基づき提出願います。

【指定申請関係】
・「添付書類・チェックリスト（居宅介護）」（XLSX：28kB）
・「添付書類・チェックリスト（予防支援）」（XLSX：27kB）
・「指定申請書」（XLSX：30kB）
・「指定更新申請書」（XLSX：30kB）
・「指定等に係る記載事項」（XLSX：22kB）
・「指定辞退届出書」（XLSX：22kB）
・「（標準様式１）勤務体制一覧表」（XLSX：103kB）
・「（標準様式２）管理者の履歴」（XLSX：16kB）
・「（標準様式３）平面図」（XLSX：11kB）
・「（標準様式５）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」（XLSX：10kB）
・「（標準様式６）誓約書」（XLSX：24kB）
・「（標準様式７）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表」（XLSX：10kB）

【変更届出等関係】
・「変更届出書」（XLSX：24kB）
・「廃止・休止届出書」（XLSX：24kB）
・「再開届出書」（XLSX：21kB）
・「指定介護予防支援委託（変更）届出書」（XLSX：34kB）

【事業費算定に係る体制等届出関係】
　体制等に関する届出書について、適用年月日及び留意事項を確認の上、提出してください。なお提出期限については、県への進達の関係上、毎月１０日までとします（例：令和７年６月１日より加算等を適用したい場合は、令和７年５月１０日までとなります）。期限以降に提出する場合は、適用が間に合わない可能性もありますのでご留意願います。

・体制等に関する届出書　※R7.4.1以降適用（XLSX：762kB）
・（国通知）体制等に関する届出の留意事項R7.4.1～（PDF：8.6MB）