介護保険利用に係る各種申請書

介護保険を利用していただく際の各種申請書

◆認定申請関係

「介護認定新規・更新申請書」をダウンロードする（XLS：76kB）

「介護認定新規・更新申請書（記入例）」をダウンロードする（XLS：129kB）

「介護認定区分変更申請書」をダウンロードする（XLS：47kB）

「介護認定区分変更申請書（記入例）」をダウンロードする（XLS：70kB）

「認定関係資料提供申請書（個人用）」をダウンロードする（DOC：30kB）

「認定関係資料提供申請書（事業所用）」をダウンロードする（DOC：28kB）

◆ケアプラン作成関係

「介護予防サービス計画作成依頼届出書（変更）」をダウンロードする（DOCX：36kB）

「居宅サービス計画作成依頼届出書」をダウンロードする（DOCX：40kB）

◆住宅改修・福祉用具購入（貸与）関係

「住宅改修関係申請書」をダウンロードする（XLS：124kB）

「住宅改修受領委任払事前承認申請書」をダウンロードする（DOC：122kB）

「住宅改修費受領委任払支給申請書」をダウンロードする（DOC：118kB）

「福祉用具購入費支給申請書」をダウンロードする（XLS：39kB）

「福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書」をダウンロードする（DOC：52kB）

「福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）」をダウンロードする（DOC：52kB）

「軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に関する確認申請書」をダウンロードする（DOC：56kB）

◆負担限度額証関係

「負担限度額認定申請書」をダウンロードする（XLS：47kB）

「預貯金調査に係る同意書」をダウンロードする（DOCX：14kB）

◆社会福祉法人減免申請書関係

「社会福祉法人減免申請書　自己申告書」をダウンロードする（XLS：57kB）

◆介護保険おむつ給付関係

「介護保険紙おむつ支給申請書」をダウンロードする（XLS：31kB）

◆その他

　　☆大江町以外に所在する住所地特例施設に入所（退所・変更）した場合

　　「介護保険住所地特例・適用・更新・終了届」をダウンロードする（XLSX：21kB）

　　☆介護保険被保険者証などを紛失・破損した場合

　　「介護保険被保険者証等再交付申請書」をダウンロードする（XLSX：17kB）

　　☆介護認定を受けていて、税の申告の際障害者控除を受ける場合　

　　「障害者控除対象者申請書」をダウンロードする（XLS：29kB）

お問い合わせ

大江町健康福祉課　福祉係
電話　0237‐62‐2285