介護保険サービス利用に係る各種申請書

介護保険を利用していただく際の各種申請書

◆認定申請関係

　要介護認定を申請する場合は、下記の書類を準備の上、申請してください。
　・認定申請書
　・該当者の介護保険被保険者証
　・現在通院されている主治医（病院名）がわかるもの
　・身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
要介護（要支援）認定申請書【新規・更新】（XLS：119kB）
要介護（要支援）認定申請書【新規・更新】※記入例（XLS：177kB）
要介護（要支援）区分変更申請書（XLS：111kB）
要介護（要支援）区分変更申請書　※記入例（XLS：134kB）

◆ケアプラン作成依頼届出

　要介護申請が認定されましたら、要介護の区分に応じて、担当ケアマネジャーを設定する必要があります。利用者本人又はその家族の方（難しい場合は、居宅介護支援事業等からの提出可）が、以下の様式に記入の上、役場まで提出してください。（郵送可）
　また、ケアマネジャーが変更になった場合は速やかに届出書を提出してください。

【要支援の場合】
　「介護予防サービス計画作成依頼届出書」（DOCX：36kB）

【要介護の場合】
　「居宅サービス計画作成依頼届出書」（DOCX：40kB）

◆認定情報請求関係

　主にケアマネージャーが、ケアプランを作成する上で必要な場合、認定情報の写しを交付しています。希望する場合は、下記様式に記入の上、役場まで提出してください。
　「認定関係資料提供申請書　※R6.4.1～」（DOC：29kB）

◆住宅改修・福祉用具購入（貸与）関係

「住宅改修関係申請書」（XLS：124kB）

「住宅改修受領委任払事前承認申請書」（DOC：122kB）

「住宅改修費受領委任払支給申請書」（DOC：118kB）

「福祉用具購入費支給申請書」（XLS：39kB）

「福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書」（DOC：52kB）

「福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）」（DOC：52kB）

「軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に関する確認申請書」（DOC：56kB）

◆負担限度額証関係

「負担限度額認定申請書」（XLS：47kB）

「預貯金調査に係る同意書」（DOCX：14kB）

◆社会福祉法人減免申請書関係

「社会福祉法人減免申請書　自己申告書」（XLS：57kB）

◆その他

　　☆大江町の被保険者が大江町以外に所在する住所地特例施設に入所・退所・変更した場合

　　「介護保険住所地特例・適用・更新・終了届」（XLSX：21kB）

　　☆介護保険被保険者証などを紛失・破損した場合

　　「介護保険被保険者証等再交付申請書」（XLSX：17kB）

　　☆介護認定を受けていて、税の申告の際障害者控除を受ける場合　

　　「障害者控除対象者申請書」（XLS：29kB）

お問い合わせ

大江町健康福祉課　福祉係
電話　0237‐62‐2285