介護保険サービス利用に係る各種申請書
介護保険サービスを活用される方へ
介護保険を利用していただく際の各種申請書
◆認定申請関係
要介護認定を申請する場合は、下記の書類を準備の上、申請してください。
・認定申請書
・該当者の介護保険被保険者証
・現在通院されている主治医(病院名)がわかるもの
・身分証明書(運転免許証、マイナンバーカードなど)
「介護認定新規・更新申請書」(XLS:76kB)
「介護認定新規・更新申請書(記入例)」(XLS:129kB)
「介護認定区分変更申請書」(XLS:47kB)
「介護認定区分変更申請書(記入例)」(XLS:70kB)
◆ケアプラン作成依頼届出
要介護申請が認定されましたら、要介護の区分に応じて、担当ケアマネジャーを設定する必要があります。利用者本人又はその家族の方が、以下の様式に記入の上、役場まで提出してください。
【要支援の場合】
「介護予防サービス計画作成依頼届出書」(DOCX:36kB)
【要介護の場合】
「居宅サービス計画作成依頼届出書」(DOCX:40kB)
◆認定情報請求関係
主にケアマネージャーが、ケアプランを作成する上で必要な場合、認定情報の写しを交付しています。希望する場合は、下記様式に記入の上、役場まで提出してください。
「認定関係資料提供申請書 ※R6.4.1~」(DOC:29kB)
◆住宅改修・福祉用具購入(貸与)関係
「福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書」(DOC:52kB)
「福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)」(DOC:52kB)
「軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に関する確認申請書」(DOC:56kB)
◆負担限度額証関係
◆社会福祉法人減免申請書関係
◆その他
☆大江町以外に所在する住所地特例施設に入所(退所・変更)した場合
「介護保険住所地特例・適用・更新・終了届」(XLSX:21kB)
☆介護保険被保険者証などを紛失・破損した場合
☆介護認定を受けていて、税の申告の際障害者控除を受ける場合
お問い合わせ
大江町健康福祉課 福祉係
電話 0237‐62‐2285