介護保険サービス利用に係る各種申請書・届出書

介護保険を利用していただく際の各種申請書・届出書

◆要介護（要支援）認定申請

　要介護認定を申請する場合は、下記の書類を準備の上、申請してください。
　・認定申請書
　・該当者の介護保険被保険者証
　・現在通院されている主治医（病院名）がわかるもの
　・身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
要介護（要支援）認定申請書【新規・更新】（XLS：119kB）
要介護（要支援）認定申請書【新規・更新】※記入例（XLS：177kB）
要介護（要支援）区分変更申請書（XLS：111kB）
要介護（要支援）区分変更申請書　※記入例（XLS：134kB）

◆ケアプラン作成依頼届出

　要介護申請が認定されましたら、要介護の区分に応じて、担当ケアマネジャーを設定する必要があります。利用者本人又はその家族の方（難しい場合は、居宅介護支援事業等からの提出可）が、以下の様式に記入の上、役場まで提出してください。（郵送可）
　また、ケアマネジャーが変更になった場合は速やかに届出書を提出してください。

【要支援の場合】
　「介護予防サービス計画作成依頼届出書」（DOCX：36kB）

【要介護の場合】
　「居宅サービス計画作成依頼届出書」（DOCX：40kB）

◆認定情報請求関係

　主にケアマネージャーが、ケアプランを作成する上で必要な場合、認定情報の写しを交付しています。希望する場合は、下記様式に記入の上、役場まで提出してください。（郵送による請求可【要返信用封筒】）
　「認定関係資料提供申請書　※R6.4.1～」（DOC：29kB）

◆負担限度額申請

「負担限度額認定申請書」（XLS：47kB）

「預貯金調査に係る同意書」（DOCX：14kB）

◆社会福祉法人減免申請書関係

「社会福祉法人減免申請書　自己申告書」（XLS：57kB）

◆その他

☆介護保険被保険者証などを紛失・破損した場合

「介護保険被保険者証等再交付申請書」（XLSX：17kB）

☆介護認定を受けていて、税の申告の際障害者控除を受ける場合　

「障害者控除対象者申請書」（XLS：29kB）