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介護保険利用に係る各種申請書

2021年09月24日

介護保険を利用していただく際の各種申請書

◆認定申請関係

excelファイル「介護認定新規・更新申請書」をダウンロードする(XLS:76kB)

excelファイル「介護認定新規・更新申請書(記入例)」をダウンロードする(XLS:129kB)

excelファイル「介護認定区分変更申請書」をダウンロードする(XLS:47kB)

excelファイル「介護認定区分変更申請書(記入例)」をダウンロードする(XLS:70kB)

wordファイル「認定関係資料提供申請書(個人用)」をダウンロードする(DOC:30kB)

wordファイル「認定関係資料提供申請書(事業所用)」をダウンロードする(DOC:28kB)

 

◆ケアプラン作成関係

wordファイル「介護予防サービス計画作成依頼届出書(変更)」をダウンロードする(DOCX:36kB)

wordファイル「居宅サービス計画作成依頼届出書」をダウンロードする(DOCX:40kB)

 

◆住宅改修・福祉用具購入(貸与)関係

excelファイル「住宅改修関係申請書」をダウンロードする(XLS:124kB)

wordファイル「住宅改修受領委任払事前承認申請書」をダウンロードする(DOC:122kB)

wordファイル「住宅改修費受領委任払支給申請書」をダウンロードする(DOC:118kB)

excelファイル「福祉用具購入費支給申請書」をダウンロードする(XLS:39kB)

wordファイル「福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書」をダウンロードする(DOC:52kB)

wordファイル「福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)」をダウンロードする(DOC:52kB)

wordファイル「軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に関する確認申請書」をダウンロードする(DOC:56kB)

 

◆負担限度額証関係

excelファイル「負担限度額認定申請書」をダウンロードする(XLS:47kB)

wordファイル「預貯金調査に係る同意書」をダウンロードする(DOCX:14kB)

 

◆社会福祉法人減免申請書関係

excelファイル「社会福祉法人減免申請書 自己申告書」をダウンロードする(XLS:57kB)

 

◆介護保険おむつ給付関係

excelファイル「介護保険紙おむつ支給申請書」をダウンロードする(XLS:31kB)

 

◆その他

  ☆大江町以外に所在する住所地特例施設に入所(退所・変更)した場合

  excelファイル「介護保険住所地特例・適用・更新・終了届」をダウンロードする(XLSX:21kB)

  ☆介護保険被保険者証などを紛失・破損した場合

  excelファイル「介護保険被保険者証等再交付申請書」をダウンロードする(XLSX:17kB)

  ☆介護認定を受けていて、税の申告の際障害者控除を受ける場合 

  excelファイル「障害者控除対象者申請書」をダウンロードする(XLS:29kB)

 

お問い合わせ

大江町健康福祉課 福祉係
電話 0237‐62‐2285